様式第４号（第６条関係）

白岡市乳児等通園支援事業利用変更申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）白岡市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

乳児等通園支援事業の利用認定を受けた事項を以下のとおり変更したいので、白岡市乳児等通園支援事業実施要綱第６条第１項の規定により申請します。
対象児童	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日	
変更内容	変更前	変更後	
			
変更理由		
※１　変更内容が生活保護の受給開始又は廃止（休止を含む。）である場合は、その旨を証明する書類を添付してください。
※２　障害者手帳等を取得された際は、障害者手帳等の写しを添付してください。