様式第１号（第５条関係）

白岡市乳児等通園支援事業利用認定申請書

　　年　　月　　日

　（宛先）白岡市長

　白岡市乳児等通園支援事業の利用について、以下の事項に同意し、白岡市乳児等通園支援事業実施要綱第５条第１項の規定により申請します。
１　審査の際、市が保有する公簿等に基づき、市職員が保護者及び世帯員の市民税課税情報を調査すること。
２　利用認定後、希望する施設へ事前登録を行うこと。
３　キャンセルポリシーに同意すること。
４　虚偽の申請等により不正利用が判明した場合、市から施設へ交付する補助金相当額を請求されること。	

該当事由（以下の該当する□にチェックしてください。）	
□　利用予定日において、生後６か月から満３歳未満である。
□　保育所、認定こども園、小規模保育事業所、家庭的保育事業所、事業所内保育事業所及び企業主導型保育施設に通っていない。
□　認可外保育施設（企業主導型保育事業所を除く。）へ通っている。
□　対象児童が、障害者手帳などを取得している。
□　生活保護を受給している。
□　直近の住民税が非課税世帯である。	

保護者	フリガナ		対象児童
との続柄		現住所	〒	
	氏名						
			生年月日	　　　　年　　月　　日	
	日中の連絡先（電話番号）　※確実に連絡の取れる順に記入してください。	
	１	父携帯・母携帯・自宅
その他（　　　　　）	２	父携帯・母携帯・自宅
その他（　　　　）	
	メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　　　＠	
対象児童	フリガナ		現住所	

□ 保護者と同じ	
	氏名				
			生年月日	　　　　年　　月　　日	
※　対象児童が複数いる場合は、児童ごとに作成してください。
対象児童の保護者及び
対象児童を除く同居者		フリガナ	対象児童
との続柄	生年月日	通学・通園先
単身赴任先	
		氏名				
	１			　　　　年　　月　　日		
						
	２			　　　　年　　月　　日		
						
	３			　　　　年　　月　　日		
						
	４			　　　　年　　月　　日		
						
【注意事項】以下に該当する場合は、以下の書類を添付してください。
　１　対象児童に障害がある場合　障害者手帳等の写し
２　生活保護受給者　　　　　　生活保護受給証明書の写し
　３　市民税非課税世帯　　　    年度課税証明書の写し