様式第１号（第１１条関係）
白岡市病児・病後児保育事業利用登録申請書
　　年　　月　　日
（宛先）白岡市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　
（自署されない場合は記名押印してください。）
白岡市病児・病後児保育事業の利用登録を受けたいので、白岡市病児・病後児保育事業実施要綱第１１条の規定により、次のとおり登録を申請します。
また、この登録申請書の写しを実施施設に提供することに同意します。
ふりがな
児童氏名		男・女	生年月日	　　年　　月　　日（　歳　箇月）	
住所		電話番号		
通っている
施　設　名	　　　　　　　　　　　　　　　　	歳児
クラス名（　　　　　　　）	
かかりつけ医	TEL	
家族の状況	父・氏名	（　　歳）	勤務先	　　　　　　　　　TEL	
	母・氏名	（　　歳）	勤務先	　　　　　　　　　TEL	
	兄弟姉妹	歳	歳	歳	
緊急時の連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
周　産　期	・妊娠中の異常　　なし・あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・出生時体重　　　　　　　　ｇ
・出産は（予定どおり・　　日早かった・遅かった）（在胎　　　　週）
・出生時の異常　　なし・あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
乳児期の発達	・首のすわり（　　　箇月）　・おすわり（　　　箇月）　・一人歩き（　　　箇月）
・栄養法（母乳・人工・混合）
・発達の遅れ（疑いあり・あり・なし）
・離乳食開始時期（前期　　　　箇月）（中期　　　　箇月）（後期　　　箇月）
・初語（意味のある言葉）（　　　歳　　箇月）	
予防接種について	☆次の□に✓印を記入し、該当するところに〇をつけてください。	
	インフルエンザ菌ｂ型(Hib)	未接種　・　１回目済　・２回目済　・３回目済　・追加済	
	小児用肺炎球菌	未接種　・　１回目済　・２回目済　・３回目済　・追加済	
	ジフテリア・百日せき・
破傷風・
ポリオ	ポリオ
（□生 □不活化）	未接種　・　１回目済　・２回目済　・３回目済　・追加済	
		□三種混合	未接種　・　１期１回目済　・２回目済　・３回目済　・追加済	
		□四種混合	未接種　・　１期１回目済　・２回目済　・３回目済　・追加済	
		□二種混合	未接種　・　済	
	ＢＣＧ	未接種　・　済	
	麻しん・風しん	未接種　・　１期済　・２期済	
	水痘（みずぼうそう）	未接種　・　１回目済　・２回目済	
	日本脳炎	未接種　・　１回目済　・２回目済　・追加済　・２期済	
	ロタウイルス（□１価、□５価）	未接種　・　１回目済　・２回目済　・３回目済	
	おたふくかぜ	未接種　・　１回目済　・２回目済　	
	Ｂ型肝炎	未接種　・　１回目済　・２回目済　・３回目済　	
	その他	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
既往歴	・麻しん（はしか）　・水痘（水ぼうそう）　・風しん　・百日咳　・てんかん　・川崎病
・熱性けいれん　・気管支炎　・流行耳下腺炎（おたふくかぜ）　・結核　
・アトピー性皮膚炎　　　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
食　　　事	嫌いな食べ物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
アレルギー等で制限や禁止されている食品があれば、具体的に記入してください。

	
その他
注意事項	配慮してほしいこと等伝えておきたいことがあれば、具体的に記入してください。
（生まれつきの病気や手術歴・既往症・気になる発達の状況など）