様式第１号(第６条関係)
夜間照明施設使用団体登録申請書
年　　月　　日
（宛先）白岡市長
団体名　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　〔　　年度　　　　学校〕
　　白岡市立小・中学校校庭夜間照明施設管理規則第６条第１項の規定により夜間照明施設使用団体として登録したいので、次のとおり申請します。
団体名	　	
団体(事業所)の所在地	　	
団体の目的及び種目	　	
会員数	　男　　　人　　　　女　　　人　　　　合計　　　人	
代表者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
	電話番号	(　　　　　)	
指導員
管理	氏名	　	
	住所	　	
登録番号	　	スポーツ傷害保険加入状況