様式第４号（第５条関係）

年度白岡市自主防災組織防災訓練実施補助金交付申請書

年　　月　　日

　（宛先）白岡市長

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度白岡市自主防災組織防災訓練補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１　補助金交付申請額　金　　　　　　円
２　防災訓練の訓練種目及び訓練経費
訓練種目名	訓練経費	
情報収集・伝達訓練	円　	
初期消火訓練	円　	
救出・救護訓練	円　	
避難誘導訓練	円　	
炊き出し・給水訓練	円　	
その他の訓練	円　	
訓練経費合計	円　	
３　防災訓練実施日時　　　　　年　　月　　日
４　防災訓練実施場所
５　添付書類
　⑴　実施計画書（実施要領等）　
　⑵　見積書
　⑶　仕様書（カタログ）