様式第５号（第５条関係）

年度白岡市自主防災組織防災士資格取得補助金交付申請書

年　　月　　日　

　（宛先）白岡市長

自主防災組織名　　　　    　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度白岡市自主防災組織防災士資格取得補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１　受講者氏名　
２　補助金申請額　金　　　　　　　円
３　防災士研修講座
　⑴　受講コース名
　⑵　受講期間　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
４　添付書類
研修講座の受講を証する書類