様式第３号（第５条関係）

年度白岡市自主防災組織防災資器材購入等補助金交付申請書

年　　月　　日

　（宛先）白岡市長

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度白岡市自主防災組織防災資器材購入等補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１　補助金交付申請額　金　　　　　　　　円
２　防災資器材購入等計画
品目	規格	数量	単価（円）	金額（円）	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
３　購入予定年月日　　　　　年　　月　　日
４　防災資器材等の保管場所又は防災倉庫設置場所
５　添付書類
　⑴　見積書
　⑵　仕様書（カタログ）
　⑶　保管場所又は設置場所の図面
　⑷　土地所有者の承諾書の写し（防災倉庫の設置の場合）