様式第１号（第８条関係）

白岡市遺族見舞金支給申請書

年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　
　　　　犯罪被害者との続柄（　　）　

　白岡市犯罪被害者等支援条例施行規則第８条の規定により、次のとおり遺族見舞金の支給を申請します。
犯罪行為の行われた日時	年   月   日　午前・午後   時   分頃	
犯罪行為の行われた場所		
犯罪被害者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	
	犯罪行為が行われた時の住所	白岡市	
	死亡年月日	年　　月　　日	
犯罪被害の発生状況		
死亡前の傷害見舞金の
支給の有無	有・無	
取扱警察署
（被害届の受理番号）	都道府県　　　　　　警察署
（　　年　　月　　日　　第　　号）	
他の第１順位の遺族	フリガナ
氏　　名	犯罪被害者との続柄	住　所	

				
備考		
【同意確認事項】
１　犯罪被害の発生状況等この申請に関する必要な事項について、白岡市長が警察署等の関係機関等に確認を行うことに同意します。
２　この申請において、第１順位遺族が複数人いるとき又は遺族見舞金の支給決定を受けた後にこの遺族見舞金を受け取るべき遺族が判明したとき等、他の遺族との調整が必要となる場合は、私の責任において解決いたします。

年　　月　　日　　
氏名　　　　　　　　　　	
【添付書類】
１　犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類
２　遺族見舞金申請者と犯罪被害者との続柄を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本その他の証明書
３　犯罪被害者が当該犯罪被害を受けたときに市内に住所を有していたことを証する住民票の写しその他の証明書
４　遺族見舞金申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあったものであるときは、その事実を認めることができる書類
５　遺族見舞金申請者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類
６　遺族見舞金申請者が白岡市犯罪被害者等支援条例施行規則第３条第１項第１号イに該当する者であるときは、犯罪行為が行われた当時犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類
７　その他市長が必要と認める書類