様式第５号（第１２条関係）

白岡市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金・傷害見舞金）請求書

年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　

白岡市犯罪被害者等支援条例施行規則第１２条の規定により、次のとおり請求します。
請求金額	円　	
犯罪被害者等見舞金
(遺族見舞金・傷害見舞金)
支給決定通知書の番号	年　　月　　日付け　　第　　　号	
見舞金の振込先	金融機関名		
	支店名		
	預金種別	普通・当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人