様式第１４号（第１０条関係）

　　　　年度白岡市自主防災組織（設立・防災資器材購入等
・防災訓練実施・防災士資格取得・その他）補助金交付請求書

年　　月　　日

　（宛先）白岡市長

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　
代表者役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　代表者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で補助金の確定通知の通知を受けた　　　　年度白岡市自主防災組織（設立・防災資器材購入等・防災訓練実施・防災士資格取得・その他）補助金について、下記の金額の交付を請求します。
記
１　請求額　金　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	本（支）店名	口座の種類	口座番号	
　	　	普通　・　当座	　	
口座名義