様式第９号（第８条関係）

年度白岡市自主防災組織設立補助事業実績報告書

年　　月　　日

　（宛先）白岡市長

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で補助金の交付決定の通知を受けた　　　　年度白岡市自主防災組織設立補助事業が完了したので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１５条の規定により下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１　補助金交付決定額　金　　　　　　　円
２　事業完了年月日　　　　　年　　月　　日
３　添付書類　領収書の写し