様式第２号（第５条関係）

年度白岡市自主防災組織設立補助金交付申請書

年　　月　　日

　（宛先）白岡市長

自主防災組織名　　　　　　    　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度白岡市自主防災組織設立補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１　自主防災組織の概要
自主防災組織名	　	
母体自治会等名	　	
組織構成世帯数	世帯	
設立年月	　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　	
２　補助金申請額　金　　　　　　　　円