様式第１号（第２条関係）

白岡市自主防災組織設立届出書

年　　月　　日

　（宛先）白岡市長

自主防災組織名　　　　　　    　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　    　　　　　　　　　

　　下記のとおり自主防災組織を設立しましたので届け出ます。
記
１　自主防災組織の概要
自主防災組織名	　	
母体自治会等名	　	
組織構成世帯数	　　　　　　　　　　世帯	
設立年月	　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月	
２　添付資料
　⑴　規約
　⑵　役員名簿
　⑶　組織図
　⑷　活動計画書