様式第１０号（第８条関係）

年度白岡市自主防災組織防災資器材購入等補助事業実績報告書

年　　月　　日

　（宛先）白岡市長

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で補助金の交付決定の通知を受けた　　　　年度白岡市自主防災組織防災資器材購入等補助事業が完了したので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１５条の規定により下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１　補助金交付決定額　金　　　　　　円
２　防災資器材購入等実績
品目	規格	数量	単価（円）	金額（円）	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
３　事業完了年月日　　　　　年　　月　　日
４　防災資器材等の保管場所又は防災倉庫設置場所
５　添付書類
　⑴　領収書の写し又は請求書の写し
　⑵　防災資器材等の写真
　⑶　保管場所又は設置場所の図面