様式第２号（第９条関係）

白岡市傷害見舞金支給申請書

年　　月　　日　

（宛先）白岡市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　白岡市犯罪被害者等支援条例施行規則第９条の規定により、次のとおり傷害見舞金の支給を申請します。
犯罪行為の行われた日時	年   月   日　午前・午後   時   分頃	
犯罪行為の行われた場所		
犯罪被害者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	
	犯罪行為が行われた時の住所	白岡市	
犯罪被害の発生状況		
負傷又は疾病の状態		
取扱警察署
（被害届の受理番号）	都道府県　　　　　　警察署
（　　年　　月　　日　　第　　号）	
備考		
【同意確認事項】
犯罪被害の発生状況等この申請に関する必要な事項について、白岡市長が警察署等の関係機関等に確認を行うことに同意します。

年　　月　　日　　
氏名　　　　　　　　　　	
【添付書類】
１　犯罪被害者の負傷の状態及び療養に係る日数に関する医師の診断書
２　犯罪被害者の住民票の写しその他の証明書
３　その他市長が必要と認める書類