様式第１２号(第８条関係)
年度白岡市自主防災組織防災士資格取得補助事業実績報告書
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
自主防災組織名　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　
　　令和４年６月２９日付け第  ８２ 号で補助金の交付決定の通知を受けた令和４年度白岡市自主防災組織防災士資格取得事業が完了したので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１５条の規定により下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
　１　補助金交付決定額　金　　　　　円
　２　事業完了年月日　　　年　　月　　日
　３　添付書類　
　　⑴　防災士認証状の写し
　　⑵　防災士の資格取得に要した経費を確認できる書類（領収書等）の写し