様式第４号(第５条関係)
年度白岡市自主防災組織防災訓練実施補助金交付申請書
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
自主防災組織名　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　
　　　　　　年度白岡市自主防災組織防災訓練補助金の交付を受けたいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
　１　補助金交付申請額　金　　　　　円
　２　防災訓練の訓練種目及び訓練経費
訓練種目名	訓練経費	
情報収集・伝達訓練	円	
初期消火訓練	円	
救出・救護訓練	円	
避難誘導訓練	円	
炊き出し・給水訓練	円	
その他の訓練	円	
訓練経費合計	円	
　３　防災訓練実施日時　　　　　　年　　月　　日
　４　防災訓練実施場所
　５　添付書類
　　　実施計画書(実施要領等)