様式第１４号(第１０条関係)
　	　　年度白岡市自主防災組織(設立・防災資器材購入等・防災訓練実施・防災士資格取得・その他)補助金交付請求書	　	
年　　月　　日
　　(宛先)白岡市長
自主防災組織名　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
代表者電話番号　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で補助金の確定通知の通知を受けた　　年度白岡市自主防災組織(設立・防災資器材購入等・防災訓練実施・防災士資格取得・その他)補助金について、下記の金額の交付を請求します。
記
　１　請求額　金　　　　　円
　２　振込先
金融機関名	本(支)店名	口座の種類	口座番号	
　	　	普通　　当座	　	
口座名義