定期予防接種委任状
13歳未満のお子様の予防接種に、保護者（親権を行う者または後見人のことです。）以外のかたが同伴する場合には、「委任状」が必要です。同伴するかたは、普段からお子様の健康状態を良く知っているかたに限ります。
「委任状」は、接種を受ける当日までに保護者本人が記入し、同伴者が予診票とともに医療機関にお持ちください。医師による診察・説明の後、接種を受ける場合は、同伴者が「予診票」の保護者自署欄に同伴者の名前でサインをすることになります。
※委任状は1回の接種につき、1枚必要となります。
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更新日：2024年04月01日