国民健康保険の給付

高額療養費の支給について

被保険者が同一月内に、同一の医療機関（総合病院は各診療科ごと）で治療を受け、医療費が高額になった場合は、次のように申請により高額療養費の支給が受けられます。
（注意）保険診療の対象とならない差額ベッド料や付添看護料、歯科の差額診療などは、支給の対象となりません。

70歳未満のかたの場合

同じかたが、同じ月内にかかった医療費の自己負担額が下表の限度額を超えた場合、その超えた額

自己負担限度額（月額）
区分	対象	限度額（3回目まで）	限度額（4回目以降）
ア	旧ただし書所得 901万円超	252,600+ （医療費の総額-842,000円）×1%	140,100円
イ	旧ただし書所得 600万円超901万円以下	167,400円+ （医療費の総額-558,000円）×1%	93,000円
ウ	旧ただし書所得 210万円超600万円以下	80,100円+ （医療費の総額-267,000円）×1%	44,400円
エ	旧ただし書所得 210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額が複数あったときは、それらを合算して1.の限度額を超えた場合、その超えた額
同じ世帯で、過去12か月以内に4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の欄の限度額を超えた額

（注意）旧ただし書き所得とは、総所得金額等から基礎控除（43万円）を差し引いた金額をいいます。
（世帯に複数の国保加入者がいる場合、加入者の合計の所得金額で判定します。また、世帯状況に変更があった場合、翌月から区分が再判定されます。）

70歳以上75歳未満のかたの場合

自己負担限度額（月額）
対象	自己負担限度額外来（個人ごと）	自己負担限度額外来+入院（世帯）
現役並み所得者（注釈1） 3（課税所得690万円以上）	252,600円+ （医療費-842,000円）×1％ [140,100円]	252,600円+ （医療費-842,000円）×1％ [140,100円]
現役並み所得者（注釈1） 2（課税所得380万円以上）	167,400円+ （医療費-558,000円）×1％ [93,000円]	167,400円+ （医療費-558,000円）×1％ [93,000円]
現役並み所得者（注釈1） 1（課税所得145万円以上）	80,100円+ （医療費-267,000円）×1％ [44,400円]	80,100円+ （医療費-267,000円）×1％ [44,400円]
一般	18,000円（年間上限144,000円）	57,600円 [44,400円]
低所得者 2（注釈2）	8,000円	24,600円
低所得者 1（注釈3）	8,000円	15,000円

[ ](カッコ)内は、過去12か月間に4回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目からの限度額です。

（注釈1）現役並み所得者
同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいるかた。
ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同様となります。（新たに70歳になる被保険者の属する世帯の70歳以上75歳未満の被保険者の旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も「一般」と判定します）
また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行するかた（旧国保被保険者）がいて現役並み所得者になった高齢者国保単身世帯の場合、住民税課税所得が145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満のかたは、申請により「一般」の区分と同様となります。
（注釈2）低所得者2
同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税のかた（低所得者1以外のかた）。
（注釈3）低所得者1
同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となるかた（年金所得は控除額を80万円、給与所得はさらに10万円を控除して計算します）。

申請について

高額療養費支給対象になった場合、世帯主様宛に「国民健康保険高額療養費支給申請書」を郵送いたしますので、以下のものをお持ちになり保険年金課で手続きをお願いします。

国民健康保険高額療養費支給申請書
届出人の本人確認書類
世帯主のマイナンバーカード（個人番号カード）またはマイナンバーの通知カード
受診したかたのマイナンバーカード（個人番号カード）またはマイナンバーの通知カード
医療費の領収書（確認後、受付印を押してお返しします。）
国民健康保険高額療養費振込先指定書（世帯主以外の口座に振り込みを希望する場合）
委任状（別世帯のかたが申請する場合）
なお、「国民健康保険高額療養費支給申請書」の発送には最短で3か月程時間をいただいております。

国民健康保険高額療養費支給申請書 (Wordファイル: 20.4KB)

高額療養費の支給申請手続きの簡素化を開始します

令和4年6月送付分から、高額療養費の支給申請手続きの簡素化を開始することとなりました。

支給申請は初回のみとし、次回以降はご指定いただいた口座に自動的にお振込みいたします。簡素化の手続き終了後、新しく発生する高額療養費は、窓口でのお手続きの必要がなく、自動的にご指定の口座にお振込みいたします。

具体的な手続きの内容につきましては、下記案内をご参照ください。

高額療養費の支給申請手続きの簡素化のご案内 (PDFファイル: 72.5KB)

限度額適用（・標準負担額減額）認定証

入院時の医療費（食事代）については、窓口で支払う金額が急増しないよう、支払いを自己負担限度額（標準負担額）にとどめることができます。この制度を利用するには、あらかじめ「限度額適用（・標準負担額減額）認定証」の交付を受け、医療機関に保険証と併せて提示する必要があります。
平成24年4月1日からは外来診療についても、「限度額認定証」を提示することにより、限度額を超える分を窓口で支払う必要はなくなりました。
「限度額適用（・標準負担額減額）認定証」は、保険年金課窓口へ申請してその交付を受けてください。
なお、70歳から74歳までの高齢受給者証をお持ちのかたで住民税課税世帯のかたのうち、「一般」と「現役並み所得者3」の区分のかたは、限度額認定証の申請は必要ありません。「高齢受給者証」を提示することで、医療費の窓口負担は自己負担限度額までとなります。

（注意）平成30年8月から「現役並み所得者1」と「現役並み所得者2」の区分のかたは限度額適用認定証の申請をすることができます。
（注意）国保税に滞納のある世帯には交付できない場合があります。
（注意）複数の医療機関等への支払いで自己負担限度額を超える場合は、申請により高額療養費を支給します。
（注意）認定証が有効となるのは申請した月の初めからとなり、前の月にさかのぼって交付することはできませんのでご注意ください。

限度額適用・標準負担額認定申請書 (Wordファイル: 19.1KB)

マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の事前の申請手続きは不要となり、高額療養費制度の限度額を超える支払いが免除されます。この機会にぜひマイナ保険証をご利用ください。

70歳以上の外来療養に係る年間の高額療養費について

基準日時点（毎年7月31日）で高齢受給者証の負担割合が3割以外である被保険者のかたについて、計算期間（前年の8月1日から7月31日までの1年間）のうち、高齢受給者証の負担割合が3割以外であった月の自己負担額の合計が144,000円を超えた金額を支給します。

申請について

支給対象となることが確認できたかたには、毎年12月までに通知します。なお、計算期間中に、次の1,2のいずれかに該当されるかたは、申請の対象の可否の確認ができない場合がありますのでご了承ください。

白岡市に転入（転出されるかた）されるかた
他の医療保険から国保や後期高齢者医療に加入されたかた

上記の1,2のいずれかに該当されるかたは、自己負担額証明書（注釈）を発行し、基準日時点に加入している保険組合等に申請してください。

（注釈）自己負担額証明書について

計算期間内に、他の保険（他市町村の国保を含みます。）から当市の国保に移られた場合
以前に加入されていた保険組合等が発行する自己負担額証明書を添えて、当市に申請してください。
計算期間内に、当市の国保から他の保険に移られた場合
当市の保険年金課が発行する自己負担額証明書を添えて、加入されている保険に申請してください。

高額医療・高額介護合算制度について

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担限度額を適用後に、両方の年間の自己負担を合算して一定の限度額を超えた場合は、その超えた分が支給されます。

合算した場合の限度額（年額 8月～翌年7月）

70歳未満の方
旧ただし書所得 901万円超	212万円
旧ただし書所得 600万円超901万円以下	141万円
旧ただし書所得 210万円超600万円以下	67万円
旧ただし書所得 210万円以下	60万円
住民税非課税世帯	34万円

70歳以上75歳未満
現役並み所得者 3（課税所得690万円以上）	212万円
現役並み所得者 2（課税所得380万円以上)	141万円
現役並み所得者 1（課税所得145万円以上）	67万円
一般（課税所得145万円未満）	56万円
低所得者2	31万円
低所得者1	19万円

特定疾病療養受療証について

長期にわたり高額な治療を必要とする疾病については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示することで、特定疾病の自己負担額が一定の限度額となります。

対象となる疾病

・人工透析が必要な慢性腎不全

・先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）

・血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症

自己負担限度額（月額）

・70歳未満のかたで人工透析が必要な慢性腎不全のかたのうち、基礎控除後の総所得金額が600万円を超えるかた・・・ 2万円

・上記以外のかた・・・ 1万円

新規に特定疾病療養受療証の交付を申請されるかた

・申請に必要なもの

特定疾病認定申請書

交付を受けるかたの国民健康保険被保険者証

※新規に特定疾病療養受療証の交付を申請する際には、必ず医師の証明を受ける必要があります。

社会保険等で特定疾病療養受療証の交付を受けているかた

・申請に必要なもの

特定疾病認定申請書

交付を受けるかたの国民健康保険被保険者証

社会保険等で交付された特定疾病療養受領証

特定疾病認定申請書 (Wordファイル: 18.4KB)

療養費の支給について

次のような場合は、申請により療養費の支給が受けられます。

〈1〉緊急その他やむを得ない理由により、保険証を提出しないで診療を受けたとき
〈2〉柔道整復師の施術を受けたとき（保険証が使える場合もあります）
〈3〉マッサージ、はり、きゅうなどの施術を受けたとき（医師が必要と認めた場合）
〈4〉コルセットなど治療用装具を購入したとき（医師が必要と認めた場合）
〈5〉輸血のために生血代を負担したとき（医師が必要と認めた場合）
〈6〉海外渡航中に診療を受けたとき（日本国内で保険治療の対象となっているものに限られます。）

申請について

以下のものをお持ちになり、保険年金課の窓口で申請をお願いします。

国民健康保険療養費支給申請書（窓口にございます。）
療養を受けたかたの被保険者証
届出人の本人確認ができるもの
世帯主の振込先口座がわかるもの
印鑑
領収書（〈2〉〈3〉は明細のわかるもの）
診療報酬明細書（〈1〉の場合のみ）
医師の同意書、診断書、意見書等（〈3〉〈4〉〈5〉の場合のみ）
輸血用生血液受領証明書（〈5〉の場合のみ）
診療内容の明細書と領収明細書及びパスポート（外国語のものは日本語訳を添付）（〈6〉の場合のみ）
治療用装具の写真（〈4〉の靴型装具の場合のみ）
（注意）当該装具の写真が次の条件を満たしているか、事前にお確かめください。
1. 治療用装具の全体像が確認できる写真であること。
2. 申請するすべての治療用装具（付属部品等も含める。）が撮影されていること。
3. ロゴやタグ（サイズ表記）が撮影されていること。（ロゴやタグが無い場合には不要。）

国民健康保険療養費支給申請書 (Wordファイル: 38.5KB)

出産育児一時金

国民健康保険に加入しているかたが出産した場合、申請により世帯主に出産育児一時金が支給されます。

支給額（出生児1人につき）

出産日

妊娠22週以上の出産で、産科医療

補償制度に加入している医療機関等

で出産された場合

左記以外の場合

令和5年4月1日

以降の出産日

50万円

48万8千円

令和5年3月31日

までの出産日

42万円

40万8千円

ただし、ご自身が1年以上社会保険に加入していた会社を辞めて6か月以内の出産であれば、会社の健康保険組合等から一時金が支給される場合があります。詳しくは会社の健康保険組合等へお問い合わせください。なお、会社の健康保険組合等から支給される場合は、国民健康保険からの支給はありません。
（注意）妊娠12週（85日）以上であれば、死産・流産でも支給されます。
出産育児一時金については、原則として市が医療機関等に直接支払います。この「直接支払制度」により、出産にかかった費用から支給額を差し引いた金額を医療機関等に支払えば済むことになります。
なお、出産にかかった費用が支給額未満の場合は、申請により差額が支給されます。

出産の日の翌日から2年を過ぎると時効により支給を受けることができなくなります。

※産科医療補償制度とは

制度加入の医療機関等における分娩に関連して発症した重度脳性まひのお子さまで、要件を満たした場合に、ご家族の経済的負担を速やかに補償する制度です。また、原因分析と再発防止に資する情報を提供することで、紛争の防止や早期解決を図る目的もあります。

葬祭費

国民健康保険に加入しているかたが亡くなった場合、申請により葬祭を行ったかた（喪主）に葬祭費（5万円）が支給されます。

申請に必要なもの

国民健康保険葬祭費支給申請書

亡くなられたかたの国民健康保険被保険者証

喪主のかたの通帳又はキャッシュカード（振込先の分かるもの）

白岡市国民健康保険葬祭費申請書 (Wordファイル: 36.5KB)

交通事故などの第三者行為について

交通事故などが原因で診療を受けるとき

交通事故など第三者の行為によってケガをした場合に、保険診療を受けるときは、必ず保険年金課へ届け出をしてください。

治療費は過失割合に応じて加害者の負担になります

国保を使って診療を受けられますが、これは一時的に国保で立て替えているだけであって、あとから国保が加害者に治療費を請求し、返却してもらうことになっています。したがって、診療を受けるときは、必ず保険年金課へ届け出をしてください。

（注意）車での交通事故以外にも、自転車やバイクの事故、他人の飼い犬に噛まれたなども含まれます。
（注意）治療費を受け取ったり示談を結んでしまうと、保険給付ができなくなる場合があります。

第三者行為の例

交通事故で怪我をした
自損事故で同乗者が怪我をした
他人の飼っているペットにより怪我をしたなど

ただし、次に該当する場合には、国民健康保険を使用できません。

通勤中の事故や、業務中の事故など労災が適用される場合
本人に法令違反（飲酒運転など）や重大な過失がある場合
加害者と示談を済ませた場合（示談書に、示談後も保険給付にかかる賠償は行う旨の記載がある場合を除く。）

お手続きの流れ

第三者行為で国民健康保険を使用し治療を受ける場合、書類の提出が必要です。
下記の様式をご記入・ご準備のうえ、保険年金課までご提出ください。
なお、損害保険会社等に手続きを依頼している場合、書類の作成・提出も代行していただける場合があります。その場合には、各損害保険会社等にお問い合わせください。

なぜ、書類の提出が必要なの？

交通事故等（第三者行為）にかかる治療費は、被害者に過失がない限り、加害者が全額負担することが原則です。
健康保険を使用して治療を受けると、その給付割合（7割・8割）に応じた額を、医療機関が保険者（白岡市）に請求を行います。保険者（白岡市）は、請求された額の支払いを行います。
しかし、この支払われた費用は本来加害者が支払うべきものであり、保険者（白岡市）は一時的に費用を立て替えているだけで、後で加害者に立て替えた費用の請求を行うこととなります。
この請求を行ううえで、本来被害者（被保険者）のかたがもつ損害賠償請求権を、保険者（白岡市）が代位取得をするために書類の提出が必要になります。