地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の指定申請等について（〜令和6年3月31日）
本ページの掲載終了について
本ページは、令和6年5月31日をもって掲載終了します。
令和6年度報酬改定に伴い、指定申請等に関して新たなページを作成しました。
令和6年4月1日以降の事業所の指定に関する申請等については、こちらを参照してください。
指定申請について
地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の新規指定にあたっては、以下の様式により指定の申請を行う必要があります。なお、地域密着型サービス事業所については、白岡市の介護保険事業計画に基づいた施設整備を行う者として選定された事業者が申請を行うこととなります。
施設整備を予定している場合は、事前に高齢介護課へ相談してください。
地域密着型サービス事業所
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請書 (RTFファイル: 158.3KB)
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請添付資料一覧 (Excelファイル: 13.8KB)
居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所
居宅介護（介護予防）支援事業所指定申請書 (RTFファイル: 112.4KB)
居宅介護（介護予防）支援事業所指定申請添付書類一覧 (Excelファイル: 13.0KB)
指定更新申請について
平成18年4月の介護保険法の改正で指定の更新制度が導入され、指定の効力に6年間の有効期間が設けられました。更新を受けなければ、サービス事業所の指定の効力を失うこととなります。
地域密着型サービス事業所
地域密着型（介護予防）サービス事業所指定更新申請書 (RTFファイル: 132.1KB)
地域密着型（介護予防）サービス事業所指定更新申請添付書類一覧 (Excelファイル: 12.3KB)
居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所
居宅介護（介護予防）支援事業所指定更新申請書 (RTFファイル: 132.5KB)
居宅介護（介護予防）支援事業所指定更新申請添付書類一覧 (Excelファイル: 11.4KB)
変更届出について
指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更届出書とともに、その変更内容が確認できる書類をご提出いただきます。なお、変更届出書は、変更が生じた日から10日以内に提出してください。
地域密着型（介護予防）サービス事業所変更届出書 (RTFファイル: 112.7KB)
居宅介護（介護予防）支援事業所変更届出書 (RTFファイル: 98.3KB)
事業所変更届出添付書類一覧 (Excelファイル: 24.5KB)
廃止・休止届出及び再開届出について
事業の廃止・休止及び再開については、以下の様式により白岡市に届け出てください。なお、いずれの場合も、その廃止・休止、再開する日の1ヶ月前までに提出してください。
地域密着型（介護予防）サービス事業所廃止・休止届出書 (RTFファイル: 86.9KB)
地域密着型（介護予防）サービス事業所再開届出書 (RTFファイル: 79.6KB)
居宅介護（介護予防）支援事業所廃止・休止届出書 (RTFファイル: 86.4KB)
居宅介護（介護予防）支援事業所再開届出書 (RTFファイル: 79.3KB)
参考様式
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表必要項目一覧 (Excelファイル: 15.9KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 197.5KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 190.1KB)
夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 177.5KB)
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.2KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.9KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.9KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 217.7KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 219.5KB)
居宅介護支援・介護予防支援 (Excelファイル: 103.1KB)
介護老人福祉施設・短期入所生活介護 (Excelファイル: 320.8KB)
参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.6KB)
参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)
参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.8KB)
付表
指定申請及び指定更新申請の際に提出してください。
地域密着型サービス事業所
1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表1） (Excelファイル: 21.1KB)
2 夜間対応型訪問介護（付表2） (Excelファイル: 20.4KB)
3 （介護予防）認知症対応型通所介護単独型・併設型（付表3－1） (Excelファイル: 22.1KB)
3 （介護予防）認知症対応型通所介護共用型（付表3－2） (Excelファイル: 23.4KB)
4 （介護予防）小規模多機能型居宅介護（付表4） (Excelファイル: 30.5KB)
5 （介護予防）認知症対応型共同生活介護（付表5） (Excelファイル: 22.8KB)
6 地域密着型特定施設入居者生活介護（付表6） (Excelファイル: 22.7KB)
7 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（付表7） (Excelファイル: 26.9KB)
8 看護小規模多機能型居宅介護（付表8） (Excelファイル: 32.5KB)
9 地域密着型通所介護（付表9） (Excelファイル: 17.7KB)
居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所
1 居宅介護支援事業所（付表1） (Excelファイル: 21.1KB)
2 介護予防支援事業所（付表2） (Excelファイル: 20.2KB)
文書の簡素化について
白岡市では、以下のとおり介護分野の文書の簡素化を実施します。
押印の見直しによる簡素化
以下の様式について押印を不要とします。
- 指定申請書
- 変更届出書
- 再開届出書
- 廃止・休止届出書
- 指定辞退届出書
- 指定更新申請書
- 誓約書
提出方法（持参・郵送等）の見直しによる簡素化
- 新規指定申請については、事前説明や面談の機会等を含めて一度は対面の機会を設けることを基本としつつ、すでに複数事業所を運営している事業者の場合については更なる対面を必須としない等、場合分けを行った上で対応します。
- 更新申請については、原則、郵送・電子メール等による提出とします。
- 変更届については、原則、郵送・電子メール等による提出とします。
- ただし、いずれの場合も、持参を希望する事業者については、持参できることとします。
人員配置に関する添付資料の簡素化
- 添付資料は人員配置基準に該当する資格に関する資格証の写しのみとします。
- 代替の確認方法がある場合には、資格証の写しの提出も求めないこととします。
施設・設備・備品等の写真の簡素化
写真の提出を求める場合は、指定にあたって現地を訪問できない場合に限って提出を求めることとします。
当市の様式について
様式については、国の様式例を基に、当市の例規に合わせる形で作成しています。
この記事に関するお問い合わせ先
高齢介護課介護保険管理担当
〒349-0292
埼玉県白岡市千駄野432番地(市役所1階)
電話:0480-92-1111(内線172・176・177)
0480-31-8208(直通)
メール:koureikaigo@city.shiraoka.lg.jp
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更新日：2024年03月25日